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Area bambini e adolescenti / Problemi di comportamento

mutismo selettivo

 
Cosa è il mutismo selettivo



Si tratta di un disturbo relativamente infrequente, che solitamente inizia nell'infanzia in età prescolare, caratterizzato dal fatto che un bambino non parla in una (o in più di una) situazione sociale ben individuabile mentre almeno in un contesto sociale si esprime normalmente con le parole.

Il mutismo selettivo ha quindi una sua definizione chiara, tuttavia si può presentare in varie forme e gradi di gravità.

(articolo di Graziella Bertelli)





Come si presenta il mutismo selettivo


La situazione più frequente è quella di un bambino che parla a casa con i familiari stretti ma non parla a scuola. Anche in questi casi il mutismo può comunque presentarsi in maniera variabile. Per esempio il bambino può parlare con i familiari conviventi ma essere muto con altri parenti (zii, cugini, nonni....); oppure può parlare, in casa, solo con la madre e un fratello. Inoltre, il mutismo a scuola può essere totale, ossia il bambino non parla con nessuno, né con gli insegnanti, né con i compagni, né con i custodi.... Oppure può parlare solo con i compagni e smettere ogni volta che un adulto qualsiasi si avvicina tanto da sentirlo. Se il bambino parla con qualcuno all'interno della scuola può farlo a volume normale di conversazione, ma più spesso "bisbiglia" a voce molto bassa e/o solo in particolari situazioni.

Inoltre, il bambino con mutismo può compensare la mancanza di parola attraverso una mimica vivace: sguardo, espressione della faccia e gestualità possono apparire molto ricche e comunicative. Altre volte invece il bambino è rigido nei movimenti, evita lo sguardo, evita la vicinanza fisica, non sorride,  anche la comunicazione non verbale è ridotta al minimo.



La diagnosi secondo i manuali


I due più importanti manuali, l'americano DSM IV e l'europeo ICD 10, classificano entrambi il problema in modo simile, ma lo denominano in maniera leggermente diversa. Il termine attuale di mutismo selettivo si trova  sul DSM IV, mentre precedentemente si usava il termine mutismo elettivo; quest'ultima denominazione è ancora presente nell' ICD 10, ma è molto meno usata e nella letteratura scientifica si trova prevalentemente il termine di mutismo selettivo.

La descrizione del problema è tuttavia abbastanza simile. Per una diagnosi corretta si deve verificare che il bambino non abbia disturbi gravi dello sviluppo linguistico (per esempio, una seria balbuzie) che lo ostacolano nell'espressione verbale in situazioni sociali. Deve conoscere la lingua parlata nel contesto in cui il disturbo si manifesta (nei bambini stranieri in effetti la diagnosi è più incerta, specialmente per coloro che sono in Italia da poco tempo). Il disturbo deve durare da almeno un mese, ma - precisa il DSM IV - questo mese non deve essere il primo mese di scuola, perché il cambiamento di ambiente può provocare un disturbo transitorio. Quindi, se il problema si presenta al primo inserimento nella scuola, è prudente aspettare un po' più di un mese per vedere se il problema si risolve spontaneamente o se invece assume il carattere di un disturbo persistente.

L'aspetto fondamentale del problema è che in almeno un contesto il bambino è in grado di  parlare, mentre in altri contesti, dove ci si aspetta che  parli, rimane muto.



La diagnosi nella pratica clinica


Talvolta il mutismo selettivo si rende facilmente riconoscibile agli occhi dello specialista: se il bambino comunica a gesti e ha una mimica e una gestualità molto ricche ma non parla in situazioni ben individuabili, se i genitori riferiscono che a casa parla normalmente (a volte anche troppo; frase tipica riferita allo specialista: "Ma guardi, le giuro, a casa parla in continuazione, pare abbia inghiottito una radiolina!"), la diagnosi non è difficile.

Talvolta, specialmente quando il mutismo si presenta molto presto e il bambino oltre che muto in certi contesti comincia a isolarsi socialmente e a mostrare ritrosie varie, se anche la comunicazione non verbale è impoverita, lo specialista può sospettare un disturbo dello spettro autistico (autismo, autismo atipico, sindrome di Asperger). E' fondamentale che lo specialista si accerti che esiste la selettività del comportamento, ossia che almeno in un contesto il bambino parli, perché questo è l'elemento che discrimina il mutismo selettivo da altre patologie che, in determinate condizioni, potrebbero somigliargli.



Aspetti associati al mutismo selettivo


Sia i manuali diagnostici sia la letteratura recente descrivono alcuni aspetti che si trovano di frequente nei bambini con mutismo selettivo. Per esempio, molti di essi sono ansiosi, talvolta in maniera specifica nelle situazioni sociali (ansia sociale) o addirittura fobici (fobia sociale), a volte oppositori e ostinati, oppure manipolativi e "tiranni" nei rapporti con i fratelli.

Va tenuto presente che anche questi aspetti possono essere "selettivi", ossia presentarsi in maniera diversa a seconda del contesto. Possiamo vedere per esempio bambini selettivamente muti che sono timidissimi a scuola, ma poco timidi fuori (ad esempio, vanno nei negozi da soli e chiedono le cose anche agli sconosciuti); oppure ci possono essere bambini remissivi e passivi a scuola, che sono dei piccoli tiranni in casa.



L'evoluzione del problema nel tempo


La letteratura scientifica riporta pochi dati su questo aspetto. Il mutismo selettivo si risolve, talvolta, anche spontaneamente in pochi mesi; più spesso però si presenta in maniera persistente e dura anni, compromettendo anche lo sviluppo sociale in adolescenza. Ci sono studi che fanno ritenere che in età adulta possono permanere disturbi psicologici, specialmente se il problema non è stato trattato.




A.I.Mu.Se. ONLUS - Associazione Italiana Mutismo Selettivo

Quando il silenzio non è d'oro...

Attiva dal 2009, l'associazione A.I.Mu.Se. intende diffondere una cultura del Mutismo Selettivo, un disturbo ancora troppo poco conosciuto e studiato in Italia. Opera su tutto il territorio nazionale e ha come missione primaria quella di fornire un sostegno alle famiglie colpite dal problema del Mutismo Selettivo, sotto forma di scambio di idee e di consigli tra genitori.

Con la nostra attività, vogliamo che tutti i bambini e le bambine che soffrono di Mutismo Selettivo possano avvalersi di un quadro diagnostico corretto, in modo da poter intervenire rapidamente su questo disturbo, in quanto il fattore "tempo" gioca un ruolo troppo importante per un'efficace terapia.
Tutto ciò a beneficio delle nostre bambine e dei nostri bambini, perché possano crescere serenamente e condurre una vita senza paure e piena di gioia, quale diritto che dovrebbe essere riconosciuto a ogni bambino.
L'Associazione ha inoltre curato la traduzione e pubblicazione del libro Comprendere il Mutismo Selettivo, di Elisa Shipon-Blum, uscito nel 2010 per i tipi de La Meridiana.

A.I.Mu.Se. ONLUS
Associazione Italiana Mutismo Selettivo
Quando il silenzio non è d'oro...
Corso Monte Cucco, 61
10141 TORINO ITALIA
Tel.: +39 331 308 68 31
Mail: info@aimuse.it
Web: http://www.aimuse.it




Consigli pratici

consigliabile EVITARE alcuni comportamenti che potrebbero rinforzare il MS nel bambino e danneggiarlo ulteriormente.

    * PUNIRE: aumenta l'ansia e i sintomi di MS;
    * CORROMPERE, cioè promettere cose se il bambino parla;
    * FORZARE troppo il bambino a parlare;
    * ACCENTUARE troppo esplicitamente l'importanza di parlare.

Dow et al (1995) hanno indicato alcune linee-guida per lavorare con bambini MS dentro la classe. Queste cercano di creare un ambiente sicuro per il bambino dove possa parlare.

    * RIDUZIONE della paura: mai forzare il bambino a parlare, ma stimolare la relazione con i suoi coetanei;
    * STIMOLARE la comunicazone non-verbale: tramite simboli, gesti, cartellini. Questo aumenta la comunicazione generale, facilita il contatto sociale con i coetanei e fa sentire il bambino più sicuro di se stesso;
    * STIMOLARE l'interazione sociale: individuare coetanei adatti con cui far giocare il bambino durante la ricreazione scolastica, far lavorare in piccoli gruppi, pianificare attività dove non siano necessarie attività verbali e che stimolino la socializzazione
    * STIMOLARE la comunicazione verbale: tramite un piano comportamentale strutturato, si può rinforzare il comportamento interattivo e comunicativo, compreso il linguaggio.






Riflessioni terapeutiche


Il trattamento del mutismo selettivo non è tra i più semplici. La letteratura scientifica in lingua italiana è poco specifica e poco sistematica. La letteratura in lingua inglese è sicuramente più vasta, ma essendo il mutismo selettivo abbastanza infrequente (le statistiche sono molto variabili da una fonte all'altra) sono pochi gli studi su gruppi di bambini e mancano ancora, quindi, protocolli terapeutici validati su un gran numero di persone. Le procedure terapeutiche meglio descritte sono quelle di tipo comportamentista, con tecniche tipo lo stimulus fading1. Per poter metterle in atto è necessario che il terapeuta abbia una precisa descrizione di come il problema si manifesta, per intervenire concretamente sui comportamenti. Per esempio, il terapeuta deve chiedersi se il bambino parla almeno con una persona all'interno della scuola, se smette di parlare all'avvicinarsi di un'altra persona, se parla solo in alcuni contesti (ad esempio con un'insegnante ma soltanto in un'aula dove è solo con lei), se accetta di parlare solo in presenza della madre (oppure parla solo con lei ma non smette di parlare se altre persone si avvicinano). Queste e altre informazioni servono a "cucire" l'intervento a misura della situazione concreta.

Di recente si tende ad integrare i diversi approcci terapeutici e in letteratura sono descritti casi trattati con successo attraverso un intervento combinato: per esempio un intervento comportamentista a scuola e una psicoterapia individuale a orientamento psicodinamico in sedute individuali.


C'è tuttavia un argomento importante da considerare, che è presente ormai in molti orientamenti teorici anche diversi tra loro.

E' fondamentale pensare che il mutismo selettivo è un disturbo persistente e, da attente osservazioni del problema da vicino, si rileva che nei comportamenti delle persone che hanno a che fare col bambino selettivamente muto, ci sono alcuni aspetti che concorrono al mantenimento del problema. Per esempio, a scuola l'insegnante può evitare di porre domande aperte, ma ricorrere soltanto a quesiti che richiedono un sì o un no (che il bambino può fare con la testa); oppure i compagni di classe, in modo anche spontaneo, rispondono al posto del bambino selettivamente muto; ancora, nel contesto dove il problema si presenta, nessuno si aspetta che il bambino parli e addirittura i compagni lo "proteggono" da eventuali richieste di parlare (se arriva una maestra nuova, può darsi che un paio di bambini, ad alta voce in classe, la avvertano: "Maestra, attenta, guarda che lui non parla...."); oppure, le persone attorno al bambino ritengono che il egli sia disturbato emotivamente e lo trattano in maniera diversa dagli altri (es. accontentandolo più spesso). Questi sono solo pochi esempi, facilmente comprensibili, di come atteggiamenti messi in atto per proteggere la persona in difficoltà possano alla fine diventare fattori di mantenimento del disturbo.

Il terapeuta stesso, quando fa un intervento, si muove spesso in mezzo a una sorta di Scilla e Cariddi terapeutico, ossia deve fare qualcosa di speciale perché il bambino con mutismo selettivo ha bisogno di qualcosa di speciale, ma al tempo stesso deve stare attento che proprio il suo intervento non diventi, col tempo, un fattore di mantenimento del problema.

Un esempio: se il bambino comunica poco anche attraverso il  linguaggio non verbale, è logico che il terapeuta si pone come obiettivo anche lo sviluppo degli aspetti gestuali dell'espressione e guiderà gli insegnanti a far sviluppare gesti come l'indicare, segni convenzionali (es. per andare in bagno), a premiare il mantenimento del contatto oculare... Però deve considerare che una volta ottenuto un miglioramento in questi aspetti, bisogna far ulteriormente evolvere la comunicazione verso il verbale, perché altrimenti proprio l'utilizzo della comunicazione non verbale diviene, alla lunga, un fattore di mantenimento del problema.

Un altro esempio: può darsi che il bambino sia molto ansioso se deve entrare a scuola o affrontare una situazione nuova; allora il terapeuta può valutare che è il caso di evitare richieste dirette di parlare o di porre domande aperte; ciò può facilitare il bambino nell'inserimento sociale, ma anche in questo caso, nel tempo, se questa situazione si consolida diventa essa stessa un fattore di mantenimento del problema.

Un terzo esempio:poiché il bambino potrebbe aver dimostrato in passato ansia in presenza di estranei, allora l'intervento scolastico potrebbe consistere nell'inserire il bambino in gruppi di compagni conosciuti. Di nuovo, però, il trovarsi sempre in mezzo a persone che conoscono il problema e che non si aspettano che il bambino parli, diviene un fattore di mantenimento del problema.

E' fondamentale allora che il terapeuta programmi passo per passo il suo intervento e  monitori spesso i risultati per evitare che un obiettivo posto correttamente in una fase di trattamento diventi poi un ostacolo ad ulteriori progressi. Inoltre, per evitare che la terapia abbia lunghi periodi di stallo, lo psicologo può usare tecniche recenti che mirano ad eliminare dall'ambiente sociale reazioni e comportamenti che in maniera subdola mantengono il problema invece di farlo muovere verso la soluzione.



1 Lo stimulus fading (termine non tradotto in italiano, letteralmente "stimolo in dissolvenza") è una tecnica comportamentale; la letteratura scientifica descrive diverse situazioni concrete in cui tale tecnica è stata utilizzata nel trattamento del mutismo selettivo.



Riferimenti bibliografici

Gli esempi concreti presenti in questo articolo sono tratti prevalentemente dalla mia esperienza, mentre l'impostazione generale che fa da cornice è influenzata dai seguenti scritti:

Cline, T., Baldwin, S. Selective Mutism in Children, Second Edition, London, Whurr Publishers, 2004


Fiorenza, A., Nardone, G. L'intervento strategico nei contesti educativi, Milano, Giuffrè 1995


Wong, P., Selective Mutism. A Review of Etiology, Comorbidities, and Treatment, Psychiatry, March 2010, 7(3): 23 - 31


I manuali diagnostici citati sono:

American Psychiatry Association, Diagnostic and Statistical Manual 4th Edition, Text Revised (DSM IV TR),  2000 (tr. it. DSM IV TR, Milano, Masson, 2002)


World Health Organization, International Classification of Diseases (ICD 10), Classification of Mental and Behavioural Disorders 1994 (tr. it. ICD 10, Classificazione delle sindromi e dei disturbi psichici e comportamentali, Milano, Masson 1996)


Autore dell'articolo sul mutismo elettivo : Bertelli Graziella
Riceve a Empoli (FI): via Ripa 72 50053 Tel. 0571944103  - 3491442495





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